Отбеливание в домашних условиях Как и другие методы отбеливания, отбеливание в домашних условиях наиболее эффективно применяется на зубах с желтым, оранжевым или светло-коричневым оттенком   Первое опубликованное упоминание об отбеливании зубов в домашних условиях сделано докторами Хайвуд и Хэйман в 1989 году. Однако сам метод стал применяться примерно за 20 летдо Я Впервые феномен отбеливания зубов был обнаружен случайно доктором Биллом Клазмером, который для лечения воспаления десен примененил антисептик, содержащий 10% перекись карбамида. Доктор Клазмер был ортодонтом, и для нанесения антисептика применял матрицу, подобную той, которая используется сегодня для домашнего отбеливания. В 1989 году компания "Omnii International впервые разработала и выпустила на рынок "White and Brite"- препарат для отбеливания зубов, содержащий 10% перекиси карбамида.  Отбеливание в домашних условиях предусматривает использование отбеливающего геля средней концентрации и индивидуальной матрицы, изготовленной по гипсовой модели зубного ряда пациент. Поскольку концентрация химического агента для домашнего отбеливания намного ниже его концентрации для отбеливания в офисе, время, необходимое для достижения сопоставимого результата, значительно увеличивается. Обычно конечный результат достигается где-то через 2-6 недель и зависит от целого ряда факторов: от времени нанесения отбеливающего вещества на зубы,а его концентрации и, конечно, от изначальной степени и характера потемнения эмали зубов. В зависимости от времени ношения матрицы пациентом отбеливание в домашних условиях   подразделяется на дневное, ночное и комби нированное. В настоящее время существует тенденция к дневному ношению, сокращению времени ношения и увеличению концентраци отбеливающего вещества. К сожалению, невозможно с абсолютной точностью предсказать какого цвета будет эмаль после домашнего отбеливания. Исследование, проведенное под руководством доктора Гордона Крисченсена, в котором приняли участие 7617 стоматологов, показало, что у 90 % пациентов был успешный результат отбеливания. К аналогичным выводам приходят и организаторы исследования, проводившегося в университете Северной Каролины: 92% пациентов после шестинедельного лечения отмечают осветление эмали в той или иной степени и сохранение достигнутого результата на протяжении 2-3 лет. Показания и противопоказания Как и другие методы отбеливания, отбеливание в домашних условиях наиболее эффективно применяется на зубах с желтым, оранжевым или светло-коричневым оттенком. Обычно зубы с темным серо-голубым оттенком, особенно те, что приобрели свой цвет в воздействием тетрациклина, поддаются лечению намного хуже. Тем не менее, существует возможность достигнуть некоторых результатов и на таких зубах, особенно при сочетании домашнего отбеливания с отбеливанием в стоматологическом офисе. Оптимальный результат достигается при отбеливании всего зубного ряда, но в случае необходимости возможно выполнить и штучное отбеливание. Это достигается либо более продолжительным по времени лечением одного зуба, либо модификацией матрицы, используемой для нанесения отбеливающего геля. Отбеливание в домашних условиях - часто в сочетании с отбеливанием в офисе - нашло широкое применение в восстановлении цвета зубов, потемневших от табачного дыма, кофе, чая и других окрашивающих продуктов питания. Особенно остро потребность в такой процедуре ощущается при наличии у пациента зубных протезов. Рядом с отбеленными зубами мосты и коронки, сделанные несколько лет назад, выглядят гораздо светлее к большому неудовольствию пациентов. Домашнее отбеливание может применяться и для "спасения ситуации" в том случае, когда изготовленные протезы оказываются светлее натуральных зубов и по какой-то причине нет возможности переделать их для корректировки цвета. В настоящее время существует общая логически и клинически оправданная тенденция - отбеливать зубы до протезирования (особенно зубы переднего отдела зубного ряда), а затем - прежде чем окончательно определять цвет протеза подождать -1-2 недели для "стабилизации" цвета натуральных зубов. Существуют различные мнения по поводу показаний и противопоказаний к отбеливанию зубов с оголенными шейками или эррозивными и абразивными поражениями. Практика показывает, что подобное состояние зубов само по себе - в случае отсутствия повышенной чувствительности - не является противопоказанием к их отбеливанию в домашних условиях. Также не является противопоказанием и наличие дефектных пломб - по крайней мере, проводившиеся исследования не выявили никакого риска от этой процедуры для дентина зубов. Курящим отбеливание в домашних условиях не рекомендуется, так как есть основания предполагать, что кислородом, выделяющимся из перекиси водорода или карбамида в процессе отбеливания, могут активироваться канцерогенные вещества, которые содержатся в табачных продуктах. Не рекомендуется также проводить отбеливание зубов в домашних условиях беременным женщинам и кормящим матерям. Технология применения Отбеливание в домашних условиях обычно начинается со стоматологической консультации. Во время этого визита собирается как общий медицинский, так и стоматологический анамнез, делаются рентгенограммы, производится осмотр зубов, мягких тканей полости рта, периодонта, а также определяется соотношение зубных рядов. Пациенту объясняется процедура отбеливания, возможные проблемы и осложнения. Необходимо обратить внимание пациента на существующие в передних зубах пломбы, коронки или мосты, так как после отбеливания они будут выглядеть темнее, чем натуральные зубы, и может возникнуть необходимость замены на новые. Фотографии похожих случаев до и после отбеливания могут служить хорошим подспорьем для разъяснения пациенту ожидаемых результатов. С аналогичной целью может также использоваться компьютерный имиджинг - опять же с оговоркой, что конечный результат невозможно предсказать с абсолютной точностью. Во время первой консультации при помощи цветовой шкалы VITA или другой подобной шкалы определяется изначальный цвет зубов. Эта информация заносится в карточку больного для сравнения изменений цвета зубов в последующие визиты, Снимаются две фотографии зубов до лечения, при этом одна из них - с подходящим по цвету образцом цветовой шкалы на фоне натуральных зубов. Затем альгинатной массой снимаются оттиски с верхней и нижней челюстей. Изготовление матрицы Альгинатные оттиски дезинфецируются, и в них отливаются гипсовые модели. После застыванияотлитая модель тщательно обследуется на предмет наличия пузырьков воздуха, которые должны быть заблокированы пластилином, воском или гипсом, а также гипсовых "наростов", которые должны быть удалены. В противном случае матрица будет иметь ортодонтический эффект, выражающийся либо в давлении на зубы, либо в недостаточно плотном прилегании к зубам. Модель обрабатывается так, чтобы в районе переходной складки не было лишнего гипса, а основание модели было бы как можно тоньше, желательно с отверстием посередине. Некоторые отбеливающие гели имеют более густую консистенцию, чем другие. Для таких гелей на модели делают резервуар на фронтальной поверхности зубов, используя для этого самоотвердевающий композитный материал или светоотвердевающий блокирующий материал. Для изготовления матрицы используется тепло-вакуумная установка, которую предварительно нагревают в течении примерно 10 минут для обеспечения равномерного размягчения материала. Материал, используемый для изготовления матрицы, должен быть мягким, его толщина не должна превышать 0,5 - 1 мм. Такая толщина матрицы не влияет на окклюзию, фонетику и эстетику, Когда материал размягчится, включается вакуум, и материал медленно опускается на модель. После присасывания к модели материал необходимо разгладить и убедиться в отсутствии складок. Охлажденную матрицу обрезают скальпелем, ножницами или разогретым острым ножом таким образом, чтобы она не заходила на десну.   После изготовления матрицы следует второе посещение пациента, во время которого матрица  примеряется у него во рту. Следует убедиться в ее хорошей адаптации и ретенции, а также в том, что матрица не оказывает никакого давления на зубы. Края матрицы должны быть гладкими и не давить на десну. Пациент должен уметь легко снимать и одевать матрицу, не повреждая ее. Он также проходит инструктаж, как правильно заполнять отбеливающий гель в матрицу и в каких количествах. Излишки геля, выдавленные из-под матрицы, обычно удаляются салфеткой иди марлей. Пациенту выдается пластмассовый контейнер для хранения матрицы. Многие современные фирмы, выпускающие системы для домашнего отбеливания, включают в комплект такие контейнеры. Доктор или его помощник инструктируют пациента по правилам пользования отбеливающейсистемой и рассказывают ему о возможных побочных явлениях. Пациент также получает всю эту информацию в письменном виде (копия остается в архивах клиники).     Существуют два режима домашнего отбеливания: дневной и ночной. В последнее время отчетливо намечается тенденция к преимущественному использованию дневного отбеливания. Время ношения матрицы рекомендуется увеличивать постепенно в соответствии с инструкцией по применению используемого отбеливающего геля. Скорость отбеливания зависит от степени потемнения зубов и от продолжительности лечения. Результаты, как правило, достигаются в течение 2-6 недель. Во время лечения возможно некоторое повышение чувствительности зубов. В случае раздражения мягких тканей полости рта, излишнего давления на них матрицы или значительного повышения чувствительности зубов лечение должно быть приостановлено и проблемы по возможности устранены. Основная часть возникающих проблем чаще всего оказывается связанной с какими-либо нарушениями при изготовлении матрицы или снятии слепка. Повышенная чувствительность обычно вызывается негативной реакцией на отбеливающий гель. В большинстве случаев эта проблема решается путем уменьшения дозировки или сокращения времени ношения матрицы, а также чередованием отбеливающего геля с лечением фтором. В начале лечения из-за неравномерного нанесения отбеливающего геля зубы могут выглядеть "пятнистыми"; впоследствии они приобретают более однородную окраску. Поскольку большинство перечисленных проблем чаще всего возникает в течение первой недели лечения, то весьма целесообразно предусмотреть повторную встречу с пациентом, чтобы оценить прогресс лечения и убедиться в отсутствии возможных проблем именно в этот период времени. При более продолжительном лечении рекомендуется регулярно вызывать пациентов на повторные визиты. Отбеливание заканчивается по указанию врача после достижения оптимального результата (разумеется, это решение согласовывается с пациентом). Окончательный цвет регистрируется в карточке пациента. Во время визита делаются фотографии зубов после лечения, одна из которых, фотография отдельной расцветки из цветовой шкалы, соответствующей цвету отбеленных зубов, на их фоне. Эти фотографии, как и те, что были сделаны до начала лечения, хранятся в карточке пациента в качестве документа для последующего сравнительного анализа. Отбеливающие гели Отбеливающие гели, предназначенные для применения в домашний условиях, подразделяются на три категории по составу основном отбеливающего вещества: основанные на перекиси карбамида, оснв ванные на перекиси водорода и бесперекисные. К последним относится лишь один гель "Hi Lite 2", выпускаемый компанией "Shofu". В качестве отбеливающего вещества он содержит патентованный материал, называемый гидроксилитом. Он также содержит такие добавки, как глицерин, вода, целлюлоза и ксантан. Этот гель не такой густой, как карбамидные гели, им легко заполнять матрицу. Он не имеет никакого вкуса.  Главным недостатком является более длительный по сравнению с содержащими перекись водорода или карбамида гелями срок лечения. Основными гелями из базирующихся на перекиси водорода являются 7.5% и 9.5% гель "Day White" фирмы "Discus Dental" с ментоловым привкусом, который практически не вызывает повышенной чувствительности зубов и имеет срок годности до трех лет. В комплект входят подробнейшие инструкции для пациентов, а также иллюстрированные инструкции по изготовлению матрицы. 6.0% гель "Perfecta" компании "Premier" также не вызывает повышенной чувствительности зубов и гарантирует быстрый результат. Фирма "JustSmile Whitening Systems, Inc." предложила новый гель "Home Bleaching System", который подбирается и замешивается врачом в концентрации от 2% и выше для каждого отдельного пациента. Врачом также определяется индивидуальное расписание ношения матрицы в зависимости от возможностей пациента и чувствительности его зубов, К гелям на основе перекиси карбамида относится 10%, 16% и 22% очень густой гель "Night White", производимый компанией "Discus Dental". Пациент имеет возможность выбирать между вишневым или мятным вкусом - в продаже имеются оба варианта. В комплект также входит быстроотвердевающий гипс, что позволяет изготовить матрицу во время консультационного визита пациента. Другим примером геля на базе перекиси карбамида является "Opalescence PF" фирмы "Ultradent Products, Inc.". В состав этого отбеливающего .геля включены фтор и компонент для снижения чувствительности зубов, смешанные в одном шприце. Матрицу с этим гелем можно носить от 15 минут в день до 8-10 часов. Безопасность и современные исследования Простота и легкость применения домашнего отбеливания обеспечили этому методу широкую популярность среди стоматологов. Тем не менее, следует обратить внимание на два побочных эффекта, возникающих во время этого лечения: раздражение мягких тканей (особенно в области пришеечной части десны и межзубных сосочков) и повышенная чувствительность зубов к температурным раздражителям. Примерно две трети пациентов, подвергающихся лечению в домашних условиях, испытывают в той или иной степени один из двух указанных эффектов. Чаще всего связанные с ними неприятные ощущения продолжаются от одного до четырех дней и проходят с прекращением отбеливания. Чувствительность зубов связана не с возрастом, оголенными шейками зубов, кариесом или размером пульповой камеры, а с маленьким размером молекулы перекиси водорода и легкостью её проницаемости через эмаль и дентин к пульпе зуба. В случае возникновения болевых симптомов рекомендуется на несколько дней прекратить отбеливание или уменьшить время ношения матрицы. Раздражение десен обычно связано с плохой адаптацией матрицы. В этом случае ее следует переделать. Если симптомы связаны с реакцией на химически активный агент отбеливающего геля, то рекомендуется временно приостановить лечение. В начале применения метода домашнего отбеливания существовало опасение, что подвергнувшиеся этому методу лечения зубы будут более предрасположены к кариесу, который, как известно, возникает в эмали при кислотности 5,5 и в дентине при кислотности 6.0. Однако исследования показали, что при кислотности 5,3-7,2 перекись водорода и перекись карбамида не оказывают протравливающее эффекта на эмаль зуба и не вызывают ее "размягчения", так как кислотность геля повышается в течение только первых пяти минут после чего остается нейтральной и даже щелочной как минимум два часа. Нет также доказательств того, что домашнее отбеливание влияет на структуру композитных пломб. В то же время следует помнить, что такое лечение не дает на пломбах отбеливающий эффект. Пациенты должны быть предупреждены об этом и готовы к возможной замене пломб в связи с вероятным несоответствием цвета отбеленного зуба цвету ранее поставленной пломбы. Интересным и клинически важным наблюдением является снижение адгезивных свойств эмали с бондингом и композитными светоотвердевающими материалами после отбеливания из-за задержки остаточного кислорода около поверхности эмали. После завершения домашнего отбеливания рекомендуется воздержаться от замени композитных пломб 1-2 недели. Метод домашнего отбеливания с использованием индивидуальной матрицы, проводимый под наблюдением врача, является столь же безопасным, как и другие стандартные стоматологические процедуры. Полный текст статьи читайте в книге "Современные методы отбеливания зубов", автор: Ронкин К.З., Изд. "Дентал Калейдоскоп", Бостон, США, 2002.